Stitichezza

Stipsi (stitichezza)

Definizione ed aspetti clinici
Epidemiologia
Classificazione e Fisiopatologia
Teoria psicosomatica
Diagnosi
Terapia Integrata

Definizione ed aspetti clinici

La stipsi è definita dagli stessi pazienti, secondo criteri soggettivi, in termini di ridotta frequenza dell’alvo e disturbi addominali imputati ad una difficoltosa ed insufficiente evacuazione (stitichezza quantitativa). Si è oggi concordi nell’identificare in 3 evacuazioni per settimana, che è poi il 98° percentile della frequenza dell’alvo riportata dalla popolazione di adulti. Sebbene quindi un frequenza di una evacuazione ogni 2-3 giorni sia definita normale, circa il 60% dei soggetti che si autodefiniscono stiptici, hanno in media una evacuazione al giorno, e questo allora ci induce a parlare di stitichezza anche quando l'evacuazione delle feci, tante o poche che siano durante la settimana, non produce un senso di benessere.

Epidemiologia

Studi italiani ed anglosassoni basati sulla definizione di stipsi soggettivamente data dal paziente, riportano una prevalenza che varia dal 3 al 20 % e riguarda in prevalenza le donne e i soggetti che hanno superato i 40 anni.Quando di riscontra una scarsità delle feci emesse o una loro eccessiva consistenza si parlerà di stitichezza qualitativa. Una stitichezza sporadica si può riscontrare in soggetti sani, come in occasione di viaggi o di cambiamenti del ritmo di vita, e può essere risolta con un lassativo o un purgante salino.

Classificazione e Fisiopatologia

La stipsi può essere primitiva o secondaria.
Nella maggior parte dei casi la stipsi è primitiva o idiopatica, rappresenta cioè un’entità autonoma che, in assenza di lesioni organiche o biochimiche, è ricollegabile a patologia cosiddetta «funzionale» della motilità del viscere.
Nella pratica clinica si distingue nelle forme di stipsi idiopatica, la stipsi idiopatica cronica semplice, che risponde ai comuni trattamenti medici e la stipsi cronica idiopatica intrattabile, che non risponde ai comuni presidi terapeutici di tipo medico ed è suscettibile di approccio chirurgico. Quest’ultima, tuttavia, rappresenta meno dell’l% di tutte le stipsi idiopatiche.
La stipsi può essere secondaria a numerose condizioni morbose, nosologicamente determinate, in cui il sintomo è epifenomeno di patologia organica gastrointestinale o extraintestinale.
La stipsi è il risultato di un’alterazione nella propulsione del bolo fecale e/o della evacuazione dello stesso. I disturbi della progressione possono essere correlati ad una ridotta massa fecale (diete incongrue, scarso introito di fibre, alterazioni elettrolitiche), ad affezioni organiche del colon che meccanicamente impediscono il passaggio del bolo fecale, oppure ad alterazioni funzionali intestinali, quali la stipsi cronica a lento transito o l’atonia coli. I disturbi della evacuazione sono anche correlabili ad alterazioni organiche della regione ano-rettale (ragadi, fistole, emorroidi, neoplasie ano-rettali, m. di Hirschsprung) o ad alterazioni funzionali, quali la dischezia rettale o la sindrome del perineo discendente.
La stitichezza dà sintomi locali, come modesti dolori locali o diffusi, che possono riacutizzarsi fino a diventare una colica. La stitichezza può influire sullo stato generale: mal di testa, cardiopalmo, insonnia, alitosi. Possono comparire difficoltà digestive e una diminuzione dell'appetito.
Sono frequenti le dermatosi (orticaria, eczema, acne), causate probabilmente da autointossicazione dovuta all'assorbimento di sostanze che avrebbero dovuto essere eliminate, ma che invece permangono troppo a lungo nell'intestino.

Teoria Psicosomatica

Queste prime fasi dello sviluppo emotivo ci spiegano perché la funzione defecatoria si trovi collegata con la sensazione del successo raggiunto, della donazione o dell’aggressione ed anche perchè l’escremento divenga il simbolo del possesso. Per capire il fondamento psicologico dei disturbi della funzione defecatoria, quali la diarrea o la costipazione psicogena, è d’importanza fondamentale conoscere questo sviluppo emotivo. L’attitudine primordiale del bimbo nei riguardi delle sue feci è di coprofilia. Gli escrementi sono un possesso di valore, una sorgente di piacere e un bene di scambio. Questo atteggiamento coprofilico comunque viene inibito dall’educazione e cambiato nel suo opposto: disgusto e disprezzo, che stanno a base della caratteristica sadica, aggressivo-sporcativa dell’atto della defecazione. Le feci diventano un’arma che sporca e l’atto in se stesso assume significato spregiativo: ne fa esempio il monello della strada che con atto di sfida mostra le sue parti posteriori, e spesso accompagna il gesto con una specie di invito aggressivo. Nella vita successiva tutte queste connessioni scompaiono dalla personalità conscia; ma restano profondamente radicate nella vita emotiva così che possono riafforare nei sintomi neurotici di malati con disturbi mentali ed anche nei sogni degli adulti normali. Le caratteristiche psicologiche nei casi di costipazione cronica sono ben individuate e costanti: pessimismo e disfattismo, diffidenza e mancanza di fiducia negli altri, senso di essere respinti e non amati dagli altri; ecco gli atteggiamenti più frequenti in questi soggetti; atteggiamenti che si ritrovano esagerati nella paranoia e nella melanconia grave. I pazienti malati di stipsi cronica presentano tracce di ambedue queste forme: la diffidenza dei paranoici e il pessimismo e il disfattismo dei melanconici. E infatti gli studi di Alexander e Meninger hanno trovato in un gruppo di soggetti affetti da idee persecutorie una frequenza statisticamente significativa di gravi costipazioni; del resto anche i depressi mostrano una tendenza spiccata alla stitichezza, correlazione che molto probabilmente è dovuta all’atteggiamento emotivo di tali soggetti, che si sentono respinti, non si aspettano di ricevere nulla dal prossimo e perciò tendono a trattenere ciò che possiedono, compresa la forma più primitiva di possesso: il contenuto intestinale.Il substrato emotivo nella stipsi cronica psicogena può essere così descritto: “Non posso aspettarmi niente da nessuno; perciò non debbo nulla a nessuno; debbo tener per me ciò che ho”. Questo atteggiamento di possesso che deriva dal sentimento di essere respinto e dalla diffidenza, si manifesta organicamente nella costipazione. Gli escrementi sono trattenuti come un possesso di valore; atteggiamento che va d’accordo con quello primordiale coprofilico del bambino. Un altro elemento psicologico che in genere è anche più represso è rappresentato da un atteggiamento inconscio aggressivo e dispregiativo verso gli altri, che a sua volta può essere reazione al sentimento più generico di essere respinti. Questo elemento è profondamente represso e inibito: l’ inibizione si estende alla funzione escretoria che per la vita inconscia ha significato di attacco ostile e lordativo.La stipsi cronica spesso è considerata sintomo trascurabile, e, in pratica, è ritenuto sufficiente nella maggior parte dei casi un trattamento sintomatico con misure dietetiche, lassativi, clisteri e massaggi. Però il sintomo può essere manifestazione di una profonda turba emotiva, e la psicanalisi o un più breve procedimento psicoterapico mirante alla scoperta di un conflitto inconscio raggiunge spesso eccellenti risultati. Molti pazienti che da anni erano abituati ad usare lassativi hanno potuto farne a meno e sospendere l’uso di ogni altro medicamento dopo il trattamento psicoterapico. Naturalmente la stitichezza non è che una delle manifestazioni (e spesso nemmeno la più importante) di un’alterazione dell’atteggiamento emotivo del paziente verso la vitae verso i propri simili; ed in tal caso la psicoterapia deve essere diretta a ridare il giusto indirizzo alla personalità totale del malato.

Come sempre con la sua modalità schietta e da psicanalista “selvaggio” (come lui stesso si definisce) Groddeck ci racconta e ci spiega la sua teoria psicosomatica/psicanalitica sulle cause inconsce che possono portare alla stitichezza nel capitolo “la stitichezza come prototipo di resistenza” del libro Il linguaggio dell’ ES, e di cui non posso far altro che riportare fedelmente le sue parole:
“Una persona, venuta a farsi curare da me per stitichezza cronica, mi ha brevemente descritto le esperienze fatte da lui bambino col medico di famiglia. I genitori erano sempre in apprensione e, appena il bambino aveva anche soltanto una piccolezza, mandavano a chiamare il medico. Questi veniva, guardava la lingua, faceva aprire la bocca e chiedeva: « È...? ». « Sì, tutto a posto ». Gli, occhi del medico si facevano grani e indagatori: « Veramente? Con regolarità? Senza nessun disturbo? Proprio senza irregolarità? ». « Ieri, forse, non andava bene come al solito » « Bene, allora per sicurezza gli possiamo dare qualcosa ». Viene prescritta la ricetta: un cucchiaio colmo, ogni ora, fino evacuazione avvenuta. E la sera il bambino era già vispo e guarito.Così era allora, e così in fondo avviene ora. Le analisi mediche sono diventate certo più complesse e difficili di quelle che vengono presentate ancor oggi a un pubblico esilarato nella famosa versione di Molière, e la monotona risposta del candidato alla insistente e spesso minacciosa domanda dell’esaminatore « malattia » è tuttora: « Clysterium donare, postea seignare,ensuita purgare ». Solo che i purganti sono stati sostituiti dalla dieta (frutta, succhi di frutta, ecc.) e il salasso dall’intervento chirurgico. La cosa sorprendente di questa forma primitiva di cura medica è la sua efficacia, una efficacia che a stento si può immaginare. All’infuori forse del trattamento psichico, non esiste, in tutto il campo della medicina, un metodo di cura altrettanto praticato e dimostratosi così efficace attraverso i millenni.”
“I lettori di « Die Arche » sanno che io ho l’abitudine di porre innanzi tutto la questione del significato di un sintomo. La risposta più frequente, riguardo alla stitichezza, è la seguente: nell’organismo viene trattenuto qualcosa che deve invece essere espulso. Con ciò l’Es dimostra di voler trattenere per sé ciò che invece dovrebbe essere ceduto al mondo esterno. Con la stitichezza l’Es dice: si adeguino pure gli altri alla regola gènerale dell’evacuazione giornaliera, io non lo faccio. La volontà individuale si contrappone all’abitudine umana, e siccome si può supporre che trattenere le feci non procuri in genere grandi vantaggi, anzi che questa opposizione al costume abbia come conseguenze e soprattutto dei disagi, si deve definire questo modo procedere un atto di ostinatezza. I motivi che ci spingono a tale caparbietà possono essere svariati: in genere si può dire che vi sono inclusi i seguenti impulsi psichici: o l’Es pensa: il mondo esterno non è degno di ricevere quello che c’è all’ interno del mio corpo; oppure: provo un tale piacere a trattenerlo che, in confronto, i diritti del mondo esterno non hanno su di me alcun potere; oppure che: il contenuto del mio intestino è di così poco conto che mi vergogno di darlo al mondo esterno.”
“Il neonato ha a sua disposizione soltanto pochi mezzi per esprimere il proprio risentimento verso il mondo esterno. Può piangere, può respingere il cibo e infine dare origine a sintomi di malattia per spaventare chi si prende cura di lui e spronano quindi a una maggiore cura. Il bambino si accorge molto presto che piangendo non può ottenere tutto e, anzi, che può far aumentare in molti casi la cattiveria del mondo esterno; impara quindi subito ad adoperare questo mezzo solo nei momenti e con le persone con cui esso può assicurargli il successo. Rifiutare il cibo è un sistema quasi irresistibile, ma in tal modo il bambino si danneggia e quindi se ne serve soltanto in casi di emergenza. Così gli rimane, per i casi in cui piangere non basta, il sintomo di malattia, e di tutti i sintomi di malattia quello più evidente e facilmente riproducibile è il sintomo della cattiva digestione: diarrea, vomito, stitichezza. Chi vuole curare i bambini, prima di servirsi del pesante apparato delle prescrizioni dietetiche e di altre misure mediche, dovrebbe prendere accuratamente in considerazione l’ambiente del bambino per ricercare che cosa potrebbe aver suscita il suo risentimento; conviene soprattutto curare lo stato d’animo della madre, dal momento che quasi tutte le malattie del lattante sono atti di vendetta contro di lei. Il sintomo più efficace, e anche di questo il bambino si accorge subito, è la diarrea, che può avere un effetto psicologicamente ancora maggiore su chi si prende cura di lui, se, eventualmente, è unita al vomito. Assai più comoda, anche se non altrettanto efficace, è la stitichezza, perché, oltre al suo effetto sul mondo esterno provoca anche sensazioni gradevoli nelle parti dispensatrici di piacere."
”Il destino dell’infanzia è proprio questo: fin dai primi giorni di vita impariamo quanto l’esser malati possa avere un effetto irresistibile.”

Diagnosi

L’indagine anamnestica accurata è di fondamentale importanza.
- Il paziente è veramente stitico? Il primo approccio al paziente che si presenta dal medico riferendo di essere stiptico è di verificare se la percezione paziente dell’anormalità delle proprie abitudini alvine, corrisponda veramente alla definizione di stipsi, secondo i criteri internazionali standardizzati. Quando vengano soddisfatti tali criteri occorre caratterizzare attentamente la storia clinica del paziente.
- Da quanto tempo dura la stipsi? è ingravescente? non risponde più ai presidi terapeutici utilizzati in passato? È verosimile che una stipsi di lunga durata, già presente nella giovinezza, sia ascrivibile alle forme idiopatiche; una causa organica, tuttavia, può sovrapporsi su una stipsi di lunga durata.
- Il paziente assume farmaci che possano interferire con l’attività motoria intestinale? ha abusato negli anni di lassativi? Parasimpaticolitici, neurolettici, antidopaminergici, benzodiazepine, analgesici maggiori, lassativi antrachinonici sono frequentemente associati ad un rallentamento del transito intestinale.
- Il paziente è stato esposto professionalmente o accidentalmente a sostanze tossiche? Nel saturnismo e nelle intossicazioni croniche da metalli pesanti è sintomo frequente la stipsi. Vedi Mineralogramma.
- Il paziente è affetto da malattie neurologiche, endocrino-metaboliche, ecc.( vedi cause di stipsi secondarie).
- Il paziente ha mai visto sangue con le feci? Ha perso peso? Per quanto non sempre riferiti, quando presenti e associati sono fortemente sospetti di patologia organica del grosso intestino.
- Il paziente ha subito eventi psicologicamente significativi? Il colloquio attento con il paziente potrà evidenziare conflitti e/o eventi psicologicamente importanti (lutti familiari, conflittualità di coppia e/o professionali, abusi sessuali) che acquisiscono particolare significato soprattutto nelle stipsi dell’età infantile e giovanile (gli autori nordamericani hanno evidenziato che i conflitti psicologici ed, in particolare, gli abusi sessuali sono la prima causa di stipsi idiopatica del bambino!!!).

Altrettanto dirimente può risultare l’esame obiettivo: valutare lo stato generale paziente, lo stato di nutrizione, il colorito cutaneo ed i segni di possibile secondarietà della stipsi (deficit neurologici, manifestazioni cutanee di malattie del connettivo, ecc.). L’esame dell’addome può evidenziare segni di stasi del colon oppure la presenza di masse. L’ispezione della regione anale consentirà di escludere cause ano-perineali di stipsi. L’esplorazione rettale è sempre indispensabile (fecalomi, lesioni rettali).

Terapia integrata

Dietoterapia
Bisogna imparare a prendersi il tempo per fare una colazione abbondante e consumata in tranquillità e fare in modo che il pasto serale sia leggero, per consentire un buon riposo evitando di bere alcolici soprattutto dopo cena.
Nella dieta debbono essere inserite più fibre alimentari: verdura cotta e soprattutto cruda, cereali, e tutti gli alimenti ricchi di fibre vegetali (crusca, pane integrale, carote, sedano, asparagi, fagioli, fave). Nella dieta è importante inserire anche la frutta (arance, mandarini, fichi, cocomeri, meloni, pere, mele, prugne). Gli alimenti ricchi di fermenti lattici, come lo yogurt o i latti fermentati probiotici (peraltro molto in voga) possono aiutare, se assunti quotidianamente, a ripristinare la flora batterica intestinale.È bene anche assumere maggior quantità di liquidi: acqua - a digiuno -, brodo, latte, latte di soja, succo di frutta.
Da evitare mirtilli e uva per l'alto contenuto di acido tannico che rallenta la peristalsi. Utili sono le sostanze zuccherine (miele, marmellata), che aiutano a trattenere l'acqua nell'intestino. Le sostanze acide (vini acidi, aceto, latticello, ecc.) migliorano la motilità intestinale.Il tè e il vino rosso sono da evitare per il loro contenuto tanninico.
L'attività fisica è un fattore fondamentale. È stato dimostrato inequivocabilmente che i soggetti che praticano attività fisica vanno di corpo più spesso di quelli sedentari. E naturalmente soffrono meno di stitichezza. L'attività fisica non deve essere troppo blanda, ma almeno di media intensità: non basta camminare 20 minuti al giorno, bisognerebbe farlo per un'ora, oppure praticare attività più intense per 30 minuti (nuoto, bicicletta, corsa, ecc.).

Dietoterapia macrobiotica
Per guarire la stipsi e tutti i problemi intestinali cronici, si dovrebbe cominciare ad alimentarsi secondo la dieta macrobiotica standard. Ciò aiuterà l’intestino a recuperare la sua normale elasticità e capacità funzionale. Le persone affette da disturbi intestinali cronici dovrebbero limitare l’uso del pane e degli altri farinacei, l’uso del burro di arachidi o noci e di vari altri alimenti oleosi o grassi, cosi come dei succhi di frutta ed altri alimenti molto yin. Dovrebbero invece consumare quotidianamente delle zuppe con prodotti come il miso e il tamari che contengono dei batteri vivi utili alla digestione e all’assimilazione. Anche altri prodotti lavorati o fermentati come le prugne umeboshi aiutano a rinforzare gli intestini. Naturalmente, la corretta masticazione è essenziale nella cura di ogni tipo di disturbo intestinale.

Terapia non farmacologica
Auricoloterapia: punti 34, 81, 91
Aromaterapia: rosmarino, trementina (T), ginepro (T)
Circuiti oscillanti di Lakhowsky: indicati
Cristalloterapia: smeraldo
Cromoterapia: giallo irradiato nella zona dell’ombelico. Bere acqua irradiata con il giallo tra un pasto e l’altro
Enzimi: ananas, papaya, betaina, pepsina, amilasi, lipasi
Fitoterapia: (lassativi con azione sull’intest. crasso): aloe, cascara, senna, rabarbaro cinese; (lass. con azione sull’intest. tenue): olio di ricino; (per aumentare la massa fecale): crusca di frumento, semi di lino, malva, altea; (lass. oleosi): olio di oliva, olio di lino, olio di mandorle dolci; (lass. osmotici - zuccherini): lattosio; (stimolanti la motilita’intest.): menta, viola tricolor, carciofo, bardana, malva (fiori)
Gemmoterapia: betula verr.D1, quercus ped.
Idroterapia: acque salso-solfato alcaline, acque cloruro-alcaline
Litoterapia: gres-rose D8
Metalloterapia: alluminio, magnesio, manganese
Minerali: magnesio, manganese, kelp
Musicoterapia: DO (Beethoven concerto n.3 op.37)
Negioni: indicati
Oligoelementi: magnesio, potassio
Omeopatici (unitari): nux vomica, lycopodium, ignatia, silicea, bryonia, alumina, opium, plumbum, platina, baryta carb., hydrastis, carduus, collinsonia, graphites, magnesium chlorat., mandragora e radice, natrium chlorat., sulfur, magnesia mur., conium macul., nux moschata.
Organoterapia: mucosa del colon, mucosa retto-sigmoidea, colon sinistro, hepatine
Orgoneterapia: indicata
Piramidoterapia: indicata
Vitamine: A, Bl, B2, B3, C, D

Terapia farmacologica
Il ricorso al medico è fortemente consigliato quando:

la stitichezza compare all'improvviso;

alla stitichezza si associano dimagrimento e perdita di appetito;

si hanno forti dolori addominali senza riuscire a defecare;

compare nausea frequente, soprattutto dopo mangiato.

I farmaci lassativi sono vari e a diverso meccanismo d’azione, perlopiù da utilizzare con cautela per la frequente insorgenza di sindromi da abuso di lassativi. Le dosi di tali farmaci vengono nella maggiore parte dei casi modificate arbitrariamente dai pazienti.
Emollienti: Glicerina per rectum. Il diotisulfosuccinato sotto forma di sale sodico è presente in numerose associazioni lassative, soprattutto nei prodotti per preparazione ad esami endoscopici. Recenti formulazioni farmacologiche, palatabili e a dosaggi ridotti (25-50 mg/die) paiono avere buona efficacia nel trattamento cronico della stipsi idiopatica
Osmotici o salini: sono sostanze non riassorbibili che esplicano la loro azione trattenendo acqua nel lume intestinale, per cui provocano la riduzione della compattezza delle feci. Rappresentante principale è il lattulosio, alla dose di 20-45 ml /die, pari a 2-6 cucchiai di sciroppo al dì. Danno rapidamente assuefazione e spesso sono mal tollerati per fenomeni di meteorismo.
Lassativi irritanti: Antrachinonici; derivati dell’aloe, della cascara, della senna e del rabarbaro. Sono da sconsigliare nell’uso cronico per l’elevata incidenza di melanosi coli che essi determinano. I derivati del difenilmetano quali la fenolftaleina (100 mg alla sera) ed il bisacodile, analogo strutturale di sintesi della fenolftaleina (dosi: 5-20 mg/die), sono potenti stimolanti del crasso, meno tossici degli antrachinonici. A questo gruppo appartengono anche il solfato di magnesio, che è il meno tossico ed è estremamente efficace.

Bibliografia

· Medicina Psicosomatica, F. Alexander, Editrice Universitaria
· Medicina Macrobiotica, M. Kushi, Ed. Mediteranee
· il linguaggio dell'Es, G. Groddeck, Ed. Adelphi
· Prontuario di Terapia Medica Integrata, D. Iero, Ed. Prima
· Wikipedia: stipsi
· http://www.dica33.it-

Articolo scritto dal Dott. Daniele Aprile
Ultima revisione: 10/09/2006
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