MODULO TEST
Dati Paziente
Cognome _____________________________ Nome ___________________________________
Sesso ____ Età ____ Indirizzo _____________________________________________________
Città ____________________________________________ Provincia _____ CAP ___________
E-mail _______________________________________ Tel ______________________________
Dati Campione
Tipo di Campione

Capelli

Peli ascellari

Peli Pubici
Data prelievo ______________ (gg/mm/aaaa)
Anamnesi Paziente
Malattie attuali ___________________________________________________________________
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Terapie in atto ___________________________________________________________________
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Malattie e/O sintomi ultimi 3 mesi _____________________________________________________
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Prezzi e Modalità di Pagamento

Primo mineralogramma: €100,00

Successivi Test: € 90,00

Analisi Biointolleranzealimentari: €100,00

Mineralogramma + Biointolleranze: € 180,00

Carta di credito on-line (www.psycosomatica.it)

Bonifico bancario intestato a: Aprile Daniele, Unicredit banca,
IT 31 F 02008 41461 000010222158
Data ____________ Firma ________________________
Stampare, compilare, imbustare e spedire vi aposta prioritaria (no raccomandata e no corriere) unitamente al campione di capelli a:
Dr. Daniele Aprile
Contrada Discesa del Monte 38
70014 Conversano (Bari)